A Borderline személyiségzavar kezelése

Természetesen több terápiás módszer is ismert. A jelen cikk Dr. Marsha Linehan munkája alapján készült, aki maga is Borderline személyiségű terapeuta.

A téma összetettsége miatt ezúttal több szakkifejezéssel is találkozhat az olvasó, amely azonban remélhetőleg nem von le az írás élvezhetőségéből és érthetőségéből.

A kognitív viselkedésterápia (továbbiakban KVT) elméleti hátterét az képezi, hogy a viselkedést és az érzelmeket nagymértékben befolyásolja, a személy miként látja és értékeli a világot. Vagyis nem az az igazán fontos, ami történt, hanem az, ahogyan ez bennünk él. Ilyen módon az aktuális események hátterének és múltjának megismerése bár egy fontos mozzanat a közös munka során, a lényeg mégis az, hogy megértsük, a kliens hogyan érez azzal kapcsolatban. A múlton nem tudunk változtatni, de a hozzá fűződő viszonyunkon igen.

Ezt felhasználva, és strukturált feladatok alkalmazásával érhető el a kognitív viselkedésterápiával a kívánt változás.

A dialektikus viselkedésterápia (továbbiakban DVT) egy átfogó kognitív és viselkedésterápia, amelyet Dr. Marsha Linehan fejlesztett ki a University of Washnigton-on öngyilkossági veszélyben lévő Borderline személyiségzavarban szenvedők számára. A DVT-t különösen az öngyilkossági veszélynek kitett, illetve viselkedésükben többszörösen diszfunkcionális betegek számára találták hatékonynak. A hatástanulmányok szerint a DVT hatékonyan csökkenti az öngyilkossági viselkedést, a pszichiátriai hospitalizációt, a kezelésből való kilépés előfordulását, szerhasználatot, dühöt és az interperszonális nehézségeket.

Linehan a ’70-es években a kognitív viselkedésterápiát próbálta alkalmazni öngyilkosságot megkísérlő, öngyilkossági gondolatokkal foglalkozó, önsértő illetve öncsonkító magatartást mutató személyek esetén. Behaviorsitaként magát a viselkedést próbálta kezelni, de mint később kiderült a kollégáival való konzultációk során, a betegeire általában ráillett a Borderline személyiségzavar diagnózisa. A ’70-es években a standard KVT egy igen hatékony pszichoterápiás módszernek számított több súlyos betegség esetén is. Linehan arra volt kíváncsi, hogy ugyanolyan hatékony-e olyan betegek esetén is, akiknél az öngyilkossági kísérlet súlyos érzelmi válság következtében jelent meg. Amikor a kutatócsoportjával együtt alkalmazni kezdte a standard KVT-t, több problémával is szembesültek.

Ezek közül a három legfontosabb:

1. A kliensek a KVT-vel járó változás fókuszt rendkívüli módon érvénytelenítőnek találták, amire általában a terápiából való kilépéssel vagy dühvel reagáltak, esetleg a kettő közt való vacillálással.
2. Tudattalanul, a kliensek pozitívan megerősítették a terapeutát a sikertelen kezelésért, és büntették a sikerességért. Például, amikor a terapeuta engedte, hogy eltereljék a beszélgetést egy olyan témáról, ami számukra fájdalmas volt, a betegek meleg, barátságos viselkedést tanúsítottak kezelőjük felé.
3. A problémák mennyisége és intenzitása már önmagában sokszor ellehetetlenítette a terápiát azáltal, hogy képtelenség volt egyszerre célba venni az öngyilkossági vagy önsértő gondolatokat és cselekvéseket, a terápiából való kilépést, a feladatokkal való noncompliance-t, a depressziót, szorongást stb., emellett pedig betartani a terápiás időkeretet, és új, funkcionális viselkedést tanítani.

Ezekre a kihívásokra válaszul Linehan több módosítást is végrehajtott a hagyományos KVT-n. Új stratégiával bővítették, és átstrukturálták a már meglévő terápiás protokollt. Az új stratégia egyik legfontosabb eleme az elfogadáson alapuló un. érvényesítő-stratégia volt. Ez az új irány azt kommunikálta a kliens számára, hogy ő elfogadható úgy ahogy van, illetve azt, hogy a gondolatai, viselkedése – még az önsértő viselkedések is – bizonyos szempontból érthető reakciók. Emellett a terapeuták megtanulták azt is, hogyan emeljék ki, és hívják fel a figyelmet azokra a viselkedési és gondolkodási formákra, amelyek „teljesen normálisak”, megmutatva ezáltal a klienseknek, hogy igenis képesek a megfelelő ítéletalkotásra. Továbbá tanították ezáltal a klienseket arra, hogy mikor és hogyan bízhatnak magukban. Ez az új elmélet azonban nem zárta ki a változást. Éppen ellenkezőleg, segítettek felismerni, hogy szükséges változniuk ahhoz, hogy egy olyan életet élhessenek, amelyet van értelme egyáltalán élni. Így a két stratégia (változás és elfogadás) nem csak hogy nem zárták ki egymást, de inkább felerősítette egyik a másikat. Ekkor fedezte fel Linehan, hogy egy harmadik stratégiát is be kell emelnie a terápiába, ez pedig a Dialektika. A dialektikus gondolkodásmód segített a terapeutának, hogy megfelelően egyensúlyozzon a változás és elfogadás között, illetve jó szolgálatára volt mind a kliensnek mind a terapeutának, hogy ne ragadjanak bele rigid gondolatokba, érzésekbe és viselkedésmódokba, amikor az érzelmek magas hőfokon izzanak, ami a Borderline személyiségzavarral élőknél gyakran előfordul.

Ez a három stratégia – az elfogadás, változás és a kettő közti egyensúlyt megtartó dialketika – alkotta az új DVT alapjait.

A DVT szigorú sorrendű állomásokat és hozzájuk tartozó célokat határoz meg, amelytől csak nagyon ritkán térnek el.  Ez a rendezettség az, ami elősegíti, hogy a terápia hétről hétre pillanatnyi krízisintervencióvá változzon. Továbbá egy logikus struktúrát biztosít a terápia számára, amely során először azt a viselkedést célozzák, amely közvetlenül a kliens halálához vezethet, azután azt a viselkedést, amely az életminőséget pusztítja, amely végül az alternatív képességek igényéhez vezet. Lényegében tehát először azt kell biztosítani, hogy a kliens életben maradjon, azután azt, hogy ne lépjen ki a terápiából, és csak utána lehet egy életminőség javítást megcélozni, amelyekhez új képességekre és viselkedésmintákra van szükség.

Ezek alapján az I. állomás fókuszában az van, hogy csökkentsék az életet veszélyeztető viselkedés előfordulását, a terápiával össze nem egyeztethető, illetve az életminőséget romboló viselkedésmódok megjelenését. A cél, hogy a kliens visszanyerje a kontrollt a saját viselkedése felett, ami által normalizálódik az életben maradási esélye. A II. állomás kezelései a kliens elfojtott érzelmi tapasztalatait célozza meg. A gondolat e mögött az, hogy a kliens ekkor bár már képes kontrollálni a viselkedését, de közben csendben szenved. A második cél az, hogy a kliens a csendes kétségbeesésből eljusson a teljes érzelmi megélésig. Ekkor kell foglalkozni a klienst ért traumákkal, amik lényegében PTSD kezelést jelent. A III. állomás az életben általánosan előforduló nehézségekkel foglalkozik, és az célja, hogy a kliens megértse és megtapasztalja, hogy az élete folyamatos boldogságban és boldogtalanságban telik. A IV. állomást Linehan kifejezetten azok számára dolgozta ki, akik számára nehézségek okoz elfogadni a mindennapi élet váltakozó boldog és boldogtalan időszakait. Számukra ez a fázis a spirituális élmények felé való megnyílást célozza, hogy megérezhessék, részei egy nagyobb egésznek, és amely során a bennük lévő hiányérzetet felválthatja a képesség, hogy folyamatosan érezzék az öröm és szabadság érzését.